Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Молодежного Совета при Думе Уссурийского городского округа

Приложение N 2
к Положению о Молодежном совете
при Думе Уссурийского городского округа

                                  Анкета

                   кандидата в члены Молодежного Совета

                 при Думе Уссурийского городского округа

                                                      /-----------------\

                                                      |                 |

1. Фамилия _______________________________________    |                 |

                                                      | Место для фото  |

Имя ______________________________________________    |    3 х 4 см.    |

                                                      |                 |

Отчество _________________________________________    |                 |

                                                      \-----------------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
7. Были ли совершены Вами правонарушения за последний год, когда и за что

8.  Выполняемая работа с начала    трудовой   деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

9. Значимые достижения, награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес (адрес  регистрации,   фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.              Подпись ________________________