Приложение N 13. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 13
к приказу
начальника Департамента
дорожного хозяйства и транспорта
Ивановской области
от 29.06.2020 N 313

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

паспорт: серия __________________ номер ______________________________,

выдан ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

настоящим даю свое согласие на обработку Департаментом дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области (153013, Ивановская область, г. Иваново, ул. Куконковых, д. 139) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною для целей

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными в соответствии с действующим федеральным законодательством. В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с ___________ __________________________ _____________

(подпись) (фамилия, инициалы лица, давшего согласие) (дата)