Приложение N 12. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 12
к приказу
начальника Департамента
дорожного хозяйства и транспорта
Ивановской области
от 29.06.2020 N 313

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных государственного гражданского служащего (работника) Департамента

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт: серия _______________ номер ________________________________,

выдан ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области, расположенного по адресу: 153013, г. Иваново, ул. Куконковых, д. 139, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

- прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

- сведения о семейном положении;

- владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

- образование

____________________________________________________________________ ______;

(когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому)

- послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание

____________________________________________________________________ ______;

(когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

- выполняемая работа с начала трудовой деятельности (место работы, характер выполняемой работы, занимаемые должности);

- классный чин государственной гражданской службы Ивановской области

____________________________________________________________________ _____;

(кем и когда присвоен)

- государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________ ______;

(кем награжден и когда)

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

- места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

- фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

- пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

- близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт

____________________________________________________________________ ______;

(серия, номер, кем и когда выдан)

- свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния;

- номер телефона;

- отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

- идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС);

- наличие (отсутствие) судимости, административных правонарушений и уголовного преследования;

- сведения о причастности к деятельности экстремистских организаций либо совершении действий, содержащих в себе признаки экстремистской деятельности;

- иные сведения, отражающие деловую репутацию;

- допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);

- заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее прохождению; сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, о расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;

- сведения об осуществлении предпринимательской деятельности и об участии в деятельности коммерческих организаций;

- сведения об участии на платной основе в деятельности органа управления коммерческой организацией (за исключением случаев, установленных федеральным законом).

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на государственную гражданскую службу Ивановской области (работу) (организацией участия в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Ивановской области и конкурсе для включения в кадровый резерв для замещения вакантной должности государственной гражданской службы Ивановской области), ее прохождением и прекращением трудовых (и непосредственно связанных с ними) отношений для реализации функций, возложенных на Департамент дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области, а также проведения проверки соблюдения мною ограничений, связанных с гражданской службой, установленных статьей 16 Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации".

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока государственной гражданской службы Ивановской области (работы) в Департаменте дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2, 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) после увольнения с государственной гражданской службы Ивановской области (прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся в Департаменте дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области в течение срока хранения документов, предусмотренного действующим законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области.

Дата начала обработки персональных данных:

____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________

(подпись)