Приложение 2. Заявление на дополнительную профессиональную программу повышения квалификации

Приложение 2
к Положению о порядке реализации
персонифицированной модели повышения
квалификации руководящих и педагогических
работников государственных образовательных
учреждений, находящихся в ведении Комитета
по образованию и администраций
районов Санкт-Петербурга

                                      В ____________________________

                                          (наименование обучающей

                                                организации)

                        Заявление

         (заполняется работником государственного

               образовательного учреждения)

Я, _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

паспортные данные

___________________________________________________________________,

мобильный телефон и электронная почта для связи ____________________

___________________________________________________________________,

являющийся работником ______________________________________________

(место работы, рабочий адрес, телефон, электронный адрес ОУ

должность __________________________________________________________

преподаваемый предмет ______________________________________________

в рамках повышения квалификации по реестру заказа в 20__ году

прошу зачислить меня на дополнительную профессиональную программу

повышения квалификации: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

реализуемую в очной форме/с использованием дистанционных

образовательных технологий/в форме стажировки (нужное подчеркнуть)

Подпись работника ________________ Подпись работодателя ____________

__________________________________ _________________________________

                          /Ф.И.О./                          /Ф.И.О./

                 "___"__________ М.П.                "___"__________

_________ __________________

 подпись     расшифровка

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".