Приложение Е. Акт о проведении промывки и дезинфекции трубопроводов (сооружений) хозяйственно-питьевого водоснабжения

Приложение Е

Акт о проведении промывки и дезинфекции трубопроводов (сооружений) хозяйственно-питьевого водоснабжения

      Город _________________ "___" _______ 20___ г.

Комиссия в составе представителей:

санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) _______________________________

                                                (города, района,

_________________________________________________________________________

                     должность, инициалы, фамилия)

заказчика _______________________________________________________________

                            (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                     должность, инициалы, фамилия)

строительно-монтажной организации _______________________________________

                                        (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                     должность, инициалы, фамилия)

эксплуатационной организации ____________________________________________

                                       (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                     должность, инициалы, фамилия)

составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение

                                    ненужное зачеркнуть

___________________________________________________ подвергнут промывке и

   (наименование объекта, длина, диаметр, объем)

дезинфекции хлорированием _______________________________________________

                                    (указать, каким реагентом)

при концентрации активного хлора _______ мг/л (г/м^3) и продолжительности

контакта ______ ч.

      Результаты физико-химического и бактериологического  анализов  воды

на ______ листах прилагаются.

Представитель санитарно-

эпидемиологической службы (СЭС)                        __________________

                                                            (подпись)

Представитель заказчика                                __________________

                                                            (подпись)

Представитель строительно-                             __________________

монтажной организации                                       (подпись)

Представитель эксплуатационной                         __________________

организации                                                 (подпись)

Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение считать

                   (ненужное зачеркнуть)

продезинфицированным и промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию.

Главный врач СЭС:

"________" _______________    ______________________________

  (дата) (инициалы, фамилия)            (подпись)