Приложение Д. Акт очистки полости трубопровода

Приложение Д

АКТ
очистки полости трубопровода

г. __________________                           "___" __________ 20___ г.

      Составлен комиссией, назначенной приказом _________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

от "___" _________ 20__ г. в составе:

      Председатель комиссии  ____________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

      Члены комиссии: ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

     Произведена _________ кратная очистка полости _________трубопровода,

диаметром _______ мм на участке от км _____ ПК _____ до км _____ ПК _____

общей протяженностью __________ м.

      Очистка  выполнена  в  соответствии  с  требованиями  свода правил,

проекта, инструкции _______________________, согласованной и утвержденной

"___" _______ 20__ г. в установленном порядке способом

_________________________________________________________________________

                         (промывки, продувки,

_________________________________________________________________________

      вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей среды -

_________________________________________________________________________

                       вода, воздух, газ и т.п.)

      Очистка внутренней полости трубопровода производилась до __________

_________________________________________________________________________

      Заключение комиссии: ______________________________________________

                               (указать результаты приемки очистки

_________________________________________________________________________

        полости трубопровода, какие последующие работы разрешается

_________________________________________________________________________

                             производить)

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии
		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
Члены комиссии:
		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)