Приложение Л. Акт очистки полости трубопровода с помощью очистных устройств

Приложение Л

АКТ
очистки полости трубопровода с помощью очистных устройств

г. ___________________                            "___" ________ 20___ г.

      Составлен комиссией, назначенной приказом _________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

от "___" ________ 20___ г. в составе:

      Председатель комиссии: ____________________________________________

                                  (должность, фамилия, инициалы)

      Члены комиссии: ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

      Произведена __________________________ очистка полости трубопровода

            (периодическая, преддиагностическая)

__________________________ протяженностью ______ м, диаметром _______ мм.

      Очистка выполнена в соответствии с требованиями инструкции ________

________________________________________________________________________,

утвержденной ___________________________________ "____" ________ 20___ г.

Результаты очистки полости трубопровода

Тип очистного средства	Дата и время		Повреждения очистного средства	Проходное сечение*, %	Количество вынесенных отложений,	Продолжительность прокачки, ч	Средняя скорость потока, м/с
	запуска	приема
* Указываются результаты пропуска скребка-калибра.

      Заключение комиссии: ______________________________________________

                               (указать результаты приемки очистки

_________________________________________________________________________

        полости трубопровода, какие последующие работы разрешается

_________________________________________________________________________

                                 производить)

Председатель комиссии
		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
Члены комиссии:
		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)