Приложение N 4. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального закона "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат",
военнослужащим и гражданам, призванным на
военные сборы, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации, и членам их семей"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

От ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона

____________________________________________

Паспорт:

____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения

____________________________________________

число, месяц, год

С паспортом сверено:

____________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с

_____________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата ___________________ Подпись _____________________

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20___ г., N ________

подпись специалиста__________________________________________