Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального закона "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат",
военнослужащим и гражданам, призванным на
военные сборы, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации, и членам их семей"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

От ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт:

____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения

____________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения

____________________________________________

Гражданство

____________________________________________

СНИЛС

____________________________________________

Номер контактного телефона

____________________________________________

Представитель заявителя:

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

заявителя)

____________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт:

____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Номер контактного телефона

____________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

____________________________________________

(наименование и номер документа, наименование

органа, выдавшего документ, дата выдачи)

С паспортом сверено:

____________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

В соответствии с частью ___ статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в связи с

______________________________________________________________

гибелью (смертью) военнослужащего,

______________________________________________________________

гражданина, призванного на военные сборы, инвалида вследствие военной травмы (указать нужную причину)

______________________________________________________________

указать Ф.И.О. погибшего (умершего)

______________________________________________________________

который приходится мне

______________________________________________________________

указывается степень родства с погибшим (умершим)

Одновременно сообщаю, что у

______________________________________________________________

(Ф.И.О. погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение ежемесячной денежной компенсации):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Дата и место рождения	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства с погибшим (умершим)

______________________________________________________________

Отметка об отсутствии других членов семьи, имеющих право на получение ежемесячной денежной компенсации

______________________________________________________________

Ежемесячную денежную компенсацию прошу выплачивать

______________________________________________________________

(указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа

Об изменении персональных данных, места жительства, реквизитов лицевого счета и кредитной организации, иных обстоятельствах, влекущих прекращение или пересмотр выплачиваемой ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь сообщать в ГУ ТО УСЗН в течение 10 календарных дней с даты данных изменений.

"______" _____________

(дата)

__________________

(подпись заявителя)

(линия отреза)

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением _____________________________

документов приняты "____ __________________зарегистрированы под N __________________

Недостающие документы должны быть представлены до "______" ___________________

(подпись)

М.П. _______________________________ _____________

(должность лица, принявшего документы) (подпись)