Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 08.07.2020 N 373

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
за счет средств республиканского бюджета
Чувашской Республики социально
ориентированным некоммерческим
организациям - исполнителям общественно
полезных услуг, осуществляющим
деятельность в сфере охраны
здоровья граждан в Чувашской Республике

Форма

В конкурсную комиссию по проведению конкурса на предоставление субсидий за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики социально ориентированным некоммерческим организациям - исполнителям общественно полезных услуг, осуществляющим деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Чувашской Республике

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на предоставление субсидий за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики социально ориентированным некоммерческим организациям - исполнителям общественно полезных услуг, осуществляющим деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Чувашской Республике

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации)

направляет  документы на участие в конкурсе на предоставление субсидий за

счет средств  республиканского  бюджета  Чувашской  Республики  социально

ориентированным  некоммерческим  организациям - исполнителям  общественно

полезных услуг, осуществляющим   деятельность  в  сфере  охраны  здоровья

граждан в Чувашской Республике (далее - организация).

Информация о заявителе:

Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
Дата государственной регистрации организации
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (основной государственный регистрационный номер)
Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о государственной регистрации)
Руководитель организации (наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Наименование и состав руководящего органа
Наименование документа, на основании которого действует организация
Реквизиты организации: ИНН/КПП
ОГРН
Расчетный счет
Наименование кредитной организации
Корреспондентский счет
БИК
Юридический адрес кредитной организации
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации
Направления деятельности организации (кратко)
Краткое описание уставных целей
Фактический адрес
Юридический адрес
Адрес электронной почты (при наличии)
Номер телефона организации или контактного лица
Адрес сайта организации (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации)

подтверждает участие в конкурсе на  предоставление   субсидий   за   счет

средств    республиканского   бюджета   Чувашской   Республики  социально

ориентированным  некоммерческим  организациям - исполнителям  общественно

полезных услуг, осуществляющим   деятельность  в  сфере  охраны  здоровья

граждан в Чувашской Республике.

Перечень документов, прилагаемых к данному заявлению:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     ...

Достоверность информации, представленной в документах, прилагаемых к данному заявлению, подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных*.

С условиями участия в конкурсе ознакомлен.

___ ________________ 20__ г.

Руководитель организации

(лицо, его замещающее)      ____________ ____________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

------------------------------

* Если в информации, содержащейся в конкурсной документации, имеются персональные данные.