Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию и (или) дубликат разрешения на ввод в эксплуатацию этапов строительства, реконструкции объектов капитального строительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по выдаче разрешения

на ввод объекта в эксплуатацию

                             Начальнику отдела АС и КХ

                             А.С. Сидоренко

                             от _______________________________________

                             _________________________________________

                             (Ф.И.О. писать полностью)

                             по доверенности от _________________________

                             _________________________________________

                             (кого)

                             доверенность N _____________ от ____________

                             проживающего (ей) ________________________

                             ул. ______________________________________

                             телефон _________________________________

                             дата рождения ____________________________

                             паспорт: серии _________ N _________________

                             выдан ___________________________________

                             место рождения: __________________________

                                 Заявление

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (причины и обстоятельства утраты документов)

     Прошу  выдать  дубликат  разрешения на ввод объекта в эксплуатацию и

(или)  дубликат  разрешения  на ввод в эксплуатацию этапов строительства,

реконструкции  объектов  капитального  строительства  (дубликат письма об

отказе    в  выдаче  разрешения)  от  "____"  ____________  20____  г.  N

__________________, выданного на имя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (ФИО или наименование юридического лица)

"____" ___________ _____ г.     заявитель: ____________/________________/

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.