Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению

Администрации города Норильска

от 02.07.2020 N 326

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по оказанию материальной

помощи на частичную оплату лекарственных препаратов,

не предусмотренных перечнем для льготного приобретения,

средств ухода, вспомогательных технических средств

(кроме приборов и изделий медицинского назначения),

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 04.07.2013 N 329

                             от ______________________________________

                             ________________________________________

                             зарегистрированного (ой) по адресу:

                             г.Норильск, район _______________________

                             ул. ___________________, д. ___, кв. _______

                             проживающего (ей) по адресу:

                             г.Норильск, район _______________________

                             ул. ___________________, д. ___, кв. _______

                             тел. ___________________________________

                             дата рождения __________________________

                             данные документа, удостоверяющего личность:

                             серия ______________, N ________________

                             выдан: когда ___________________________

                             кем ___________________________________

                                 Согласие

           на обработку персональных данных членов семьи Заявителя

                        (их законных представителей)

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку _____________________________________,

(наименование Управления)

расположенного по адресу:_______________________________________________,

     моих        персональных      данных/персональных    данных    моего

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     в  том  числе: - фамилии, имени, отчества; номера и серии документа,

удостоверяющего  личность,  сведений о дате его выдачи и выдавшем органе;

года,  месяца,  даты  и  места  рождения;  адреса  проживания; сведений о

доходах;  и  иных  персональных  данных,  содержащихся  в  представленных

документах, а именно совершение

_________________________________________________________________________

                         (наименование Управления)

     действий,    предусмотренных    пунктом  3  части  первой  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных с целью предоставления

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципальной услуги)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________ _________________________________

         (дата)           (подпись)              (расшифровка)

*Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на) на обработку персональных данных моего ребенка _____________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

"__" ____________ ____ г. __________ _________________________________

          (дата)           (подпись)         (расшифровка)

--------------------------------

     *Заполняется        родителем        (законным       представителем)

несовершеннолетнего ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.