Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению

Администрации города Норильска

от 06.07.2020 N 339

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной помощи

на оплату проезда к месту лечения, обследования,

консультации и обратно на территории РФ

при наличии направления учреждения здравоохранения,

расположенного на территории муниципального

образования город Норильск, Министерства

здравоохранения Красноярского края,

при отсутствии возможности оплаты проезда

в Фонде социального страхования,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 04.07.2013 N 328

                             от ______________________________________

                             ________________________________________

                             зарегистрированного (ой) по адресу:

                             г.Норильск, район _______________________

                             ул. ___________________, д. ___, кв. _______

                             проживающего (ей) по адресу:

                             г.Норильск, район _______________________

                             ул. ___________________, д. ___, кв. _______

                             тел. ___________________________________

                             дата рождения __________________________

                             данные документа, удостоверяющего личность:

                             серия ______________, N ________________

                             выдан: когда ___________________________

                             кем ___________________________________

                                 Согласие

           на обработку персональных данных членов семьи заявителя

                        (их законных представителей)

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку _____________________________________,

                                          (наименование учреждения)

расположенного по адресу:_______________________________________________,

     моих        персональных      данных/персональных    данных    моего

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     в  том  числе: - фамилии, имени, отчества; номера и серии документа,

удостоверяющего  личность,  сведений о дате его выдачи и выдавшем органе;

года,  месяца,  даты  и  места  рождения;  адреса  проживания; сведений о

доходах;  и  иных  персональных  данных,  содержащихся  в  представленных

документах, а именно совершение

_________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

     действий,    предусмотренных    пунктом  3  части  первой  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных с целью предоставления

_________________________________________________________________________

                        (наименование помощи)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________ _________________________________

         (дата)           (подпись)              (расшифровка)

*Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на) на обработку персональных данных моего ребенка _____________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

"__" ____________ ____ г. __________ _________________________________

          (дата)           (подпись)         (расшифровка)

--------------------------------

     *Заполняется        родителем        (законным       представителем)

несовершеннолетнего ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.