Приложение N 3

Приложение N 3
к административному регламенту
"Выдача справок о национальной
принадлежности"

Заместителю главы администрации Северо-Эвенского

городского округа по социальным вопросам

Дривень Н.П.

от _______________________________________________

фамилия,

________________________________________________,

имя, отчество

проживающего(щей) по адресу: _____________________

_________________________________________________

телефон __________________________________________

Заявление

Прошу предоставить справку о национальной принадлежности.

Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении.

____________________ Подпись заявителя	(_______________) Расшифровка
Дата
"____" ______________20______г.