Приложение N 4

Приложение N 4
к административному регламенту
"Выдача справок о национальной
принадлежности"

Заместителю главы администрации Северо-Эвенского

городского округа по социальным вопросам

Дривень Н.П.

от _______________________________________________

фамилия,

________________________________________________,

имя, отчество

проживающего(щей) по адресу: _____________________

_________________________________________________

телефон __________________________________________

Жалоба
на действие (бездействие) и решения, принятые в ходе предоставления муниципальной услуги

От _________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, реквизиты документа его государственной регистрации)

_______________________________________________ (далее - Заявитель).

адрес Заявителя: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

(местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя ___________________________________________

Иные сведения о заявителе __________________________________________

____________________________________________________________________

(регистрационный номер, БИК, ИНН, р/с, к/с)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _______________

___________________________________________________________________,

допущенное _________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушенных прав и законных интересов, действия (бездействия) или противоправного решения, принятого в ходе предоставления муниципальной услуги, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
/_________ (подпись)	/_______________________________________________________________ (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)
М.П.	/____ /__________ 20__ года.