Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель и (или) земельных участков

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации города Сарапула
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности, без предоставления земельных
участков и установления сервитута"

                              Заместителю Главы Администрации

                              города Сарапула по строительству и ЖКХ

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель и (или) земельных участков

От _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. физического лица)

____________________________________________________________________

           (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

ИНН: _______________________________________________________________

ОГРН: ______________________________________________________________

                (для индивидуальных предпринимателей)

Место жительства: __________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Прошу выдать разрешение  на  размещение  объекта   на   землях   или

земельных участках, находящихся в государственной или  муниципальной

собственности, без предоставления земельных участков и  установления

сервитута, _________________________________________________________

                       (ненужное зачеркнуть)

с кадастровым номером (в кадастровом квартале) 18:30:000____________

площадью _________ кв. м., по адресу: УР, г. Сарапул, ______________

____________________________________________________________________

Цель использования земель или земельных участков ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок использования земель  или  земельных  участков,  находящихся  в

государственной или муниципальной собственности ____________________

____________________________________________________________________

Технические характеристики предполагаемого к использованию объекта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат  предоставления   муниципальной  услуги  прошу   направить

посредством: почтовой связи, на адрес электронной почты,  выдать  на

руки лично либо представителю, действующему  по  надлежащим  образом

оформленной доверенности. __________________________________________

                                (ненужное зачеркнуть)

Заявитель: _____________________________________/ __________________

                        (Ф.И.О.)                       (подпись)

                                       "___" ____________ 20_____ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица (в том числе, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя
3	Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя (при необходимости)
4	Схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории
5	Проектная документация
Иные документы

Мною подтверждается:

- представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

- сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я даю свое согласие Администрации города Сарапула на обработку своих персональных данных, при этом под обработкой понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также на передачу (распространение, предоставление, доступ) такой информации лицам, привлекаемым к исполнению указанных действий, третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель: ___________________________________/ ____________________

                           (Ф.И.О.)                  (подпись)