Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель и (или) земельных участков

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Сарапула
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности, без предоставления земельных
участков и установления сервитута"

                              Заместителю Главы Администрации

                              города Сарапула по строительству и ЖКХ

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель и (или) земельных участков

От _________________________________________________________________

        (полное наименование и организационно-правовая форма

                       юридического лица)

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность

                    представителя Заявителя)

ОГРН записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ:

____________________________________________________________________

ИНН заявителя: _____________________________________________________

Место нахождения: __________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес: индекс _________________ город _____________________

ул. __________________________________ д. _______ офис. N _________.

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

    Прошу   выдать   разрешение  на  использование  земель  и  (или)

земельных участков, находящихся в государственной или  муниципальной

собственности, без предоставления земельных участков и  установления

сервитута, _________________________________________________________

                     (ненужное зачеркнуть)

с кадастровым номером (в кадастровом квартале) 18:30:000____________

площадью _________ кв. м.,

расположенного(-ых) по адресу: УР, г. Сарапул, _____________________

____________________________________________________________________

Цель использования земель и (или) земельных участков _______________

____________________________________________________________________

Срок использования земель и (или) земельных участков _______________

Технические характеристики предполагаемого к использованию объекта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат   предоставления  муниципальной  услуги  прошу   направить

посредством: почтовой связи, на адрес электронной почты,  выдать  на

руки лично либо представителю, действующему  по  надлежащим  образом

оформленной доверенности. __________________________________________

                                (ненужное зачеркнуть)

Заявитель: _____________________________________________/ __________

(Ф.И.О. представителя Заявителя, наименование организации) (подпись)

                                         "___" __________ 20_____ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя
2	Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя (при необходимости)
3	Схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории
4	Копии учредительных документов (для юридических лиц)
Иные документы

Мною подтверждается:

- представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

- сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я даю свое согласие Администрации города Сарапула на обработку своих персональных данных, при этом под обработкой понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также на передачу (распространение, предоставление, доступ) такой информации лицам, привлекаемым к исполнению указанных действий, третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель: _____________________________________________/ __________

(Ф.И.О. представителя Заявителя, наименование организации) (подпись)