Приложение

Приложение
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 07.07.2020 N 7/1489

"Приложение
к Положению о комиссии по оценке
результатов работы народных дружинников
по участию в охране общественного
порядка на территории МО ГО "Сыктывкар"

ЗАЯВЛЕНИЕ	В администрацию муниципального
	образования городского округа
	"Сыктывкар"
__.__.20__        N ____
	(Ф. И. О. полностью)
	паспорт серия ___________ N ____________
	выдан ___.___.______ г.
О согласии на обработку
персональных данных	(кем)
гражданина	проживающий(ая) по адресу:
	телефон N

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации МО ГО "Сыктывкар" (далее - Оператор), расположенной по адресу: г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22 на обработку моих персональных данных (далее - ПДн), а именно: фамилия, имя, отчество; пол; место, год и дата рождения; адреса регистрации и места жительства; гражданство; номера телефонов (домашний, контактный, рабочий); паспортные данные (сведения иного документа, удостоверяющего личность); ИНН; СНИЛС; номер персонифицированного счета в финансово-кредитном учреждении

________________________________________________________________________.

Вышеперечисленные ПДн обрабатываются в целях осуществления материального стимулирования в виде выплат денежного вознаграждения.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление всех действий в отношении моих ПДн, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств вычислительной техники, в том числе с передачей по внутренней сети Оператора, а также по сети Интернет.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих ПДн для достижения указанных выше целей третьему лицу, Оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне третьим лицам, а также предоставлять им соответствующие документы, содержащие такую информацию. К таким третьим лицам могут относиться следующие государственные и негосударственные структуры в соответствии с законодательством Российской Федерации: органы статистики; правоохранительные органы, органы социального страхования; пенсионные фонды; банки, налоговые и иные органы

Я подтверждаю, что ознакомлен:

с Политикой Оператора в отношении обработки ПДн, декларирующей порядок обработки и защиты ПДн, а также мои права и обязанности в этой области;

с юридическими последствиями отказа в предоставлении каких-либо моих ПДн.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует без ограничения срока.

Настоящее согласие может быть отозвано мною путем направления письменного заявления заказным почтовым отправлением с описью вложения, либо вручено лично под подпись уполномоченному представителю Оператора не менее чем за месяц до момента отзыва согласия.

"___" ______________ 20___ г.  ____________    ________________________

           (дата)                (подпись)              (ФИО)".