Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Администрации города Твери
от 08.07.2020 N 814

"Приложение 2.1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
и внесение изменений в разрешение на
строительство объектов капитального
строительства"

                           ______________________________________________

                                  (наименование органа, уполномоченного

                           ______________________________________________

                               на выдачу разрешения на строительство)

                           ______________________________________________

                           от кого: (наименование физического,

                           ______________________________________________

                           юридического лица, планирующего осуществлять

                           строительство или реконструкцию;

                           ______________________________________________

                            ИНН; юридический и почтовый адреса;

                           ______________________________________________

                           Ф.И.О. руководителя; телефон;

                           банковские реквизиты

                           ______________________________________________

                             (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

                               Заявление

         о внесении изменений в разрешение на строительство

        (в том числе в связи с необходимостью продления

           срока действия разрешения на строительство)

      В  соответствии  со  статьями  51,  52  Градостроительного  кодекса

Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство

(в том числе в связи с необходимостью продления срока действия разрешения

на строительство)  от "___" __________ 20__ N ____ сроком   действия   до

"__" _______ 20__ в связи с _____________________________________________

     наименование объекта: ______________________________________________

                        (наименование объекта капитального строительства

                         в соответствии с проектной документацией)

     ____________________________________________________________________

     на земельном участке по адресу: ____________________________________

     кадастровый номер земельного участка: ______________________________

     При  этом  сообщаю,  что  строительство  будет     осуществляться на

основании следующих документов:

     Градостроительный план земельного участка: N __ от "__" _____ 20_ г.

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (дата и номер документа об утверждении ГПЗУ; орган, его утвердивший)

     Право на пользование землей закреплено

     ________________________________________ N ___ от "___"______20__ г.

     (наименование  документа  (договор  аренды,  соглашение  к  договору

аренды, свидетельство о государственной регистрации права и другие))

     Проектная документация _____________________________________________

                                     (шифр, дата составления)

     Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях

     предоставления  муниципальной  услуги  по   внесению     изменений в

разрешение на  строительство  (в  том  числе  в  связи  с  необходимостью

продления срока действия разрешения на строительство).

     Настоящее согласие дается на период до истечения срока хранения

     соответствующей  информации  или  документов,  содержащих  указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Приложения:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

     заявлении   сведениями,   сообщать   в    департамент    архитектуры

Администрации города Твери.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное

     подчеркнуть):

     - вручить лично;

     - направить по указанному адресу в форме документа на бумажном

     носителе;

     - направить в форме электронного документа.

     Дата заполнения _________________

     Подпись _______________ расшифровка подписи ___________________

     М.П. (при наличии)

".