Приложение 4. Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (в том числе при оказании услуг общественного питания)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции на территории
Ненецкого автономного округа"

                               Заявление

          о прекращении действия лицензии на розничную продажу

          алкогольной продукции (в том числе при оказании услуг

                          общественного питания)

Прошу прекратить действие лицензии ________________________________________

___________________________________________________________________________

      (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                          сокращенное наименование)

Рег. N __________________________________________ от ______________ 20__ г.

на розничную продажу алкогольной продукции в связи: _______________________

___________________________________________________________________________

по адресу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.  _______________   _____________________________

                                (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии))