Приложение 1. Заявление о выдаче, продлении (переоформлении, в том числе в связи с реорганизацией организации в форме слияния, присоединения или преобразования) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции на территории
Ненецкого автономного округа"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче, продлении (переоформлении, в том числе

           в связи с реорганизацией организации в форме слияния,

          присоединения или преобразования) лицензии на розничную

                      продажу алкогольной продукции

___________________________________________________________________________

                        (необходимое подчеркнуть)

Заявитель: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                         сокращенное наименование)

Место нахождения юридического лица (юридический адрес): ___________________

___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

ИНН __________________ КПП __________________ ОКАТО _______________________

Телефон: __________________________________________________________________

Расчетный счет N __________________________________________________________

в отделении банка _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

БИК _______________________ Корреспондентский счет в ______________________

___________________________________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного представителя)

действующего на основании: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (устав, доверенность или иной документ, дата, номер)

просит предоставить (продлить, переоформить) лицензию на розничную продажу

алкогольной продукции на срок: ____________________________________________

                                         (необходимое подчеркнуть)

N п/п	Тип обособленного подразделения (магазин, бар, ресторан и т.п.), КПП обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения, кадастровый номер (здания, помещения)	Площадь торгового зала, номер(а) помещения(ий) согласно техническим документам (техническому паспорту, плану помещений и т.п.)	Площадь складского помещения, номер(а) помещения(ий) согласно техническим документам (техническому паспорту, плану помещений и т.п.)

Документы, согласно описи прилагаются.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Способ направления  документов в ходе предоставления государственной услуги

(лично в Департаменте, почтовым отправлением)

___________________________________________________________________________

                           (необходимое подчеркнуть)

"__" ___________ 20__ г. _______________ __________________________________

                            (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии))