Приложение 2. Акт эвтаназии животного без владельцев

Приложение 2
к Порядку
организации деятельности приютов для
животных на территории Ивановской области
(форма)

Акт
эвтаназии животного без владельцев

N _____ от "___" _________ 20__ г.

Настоящий акт составлен о том, что была проведена эвтаназия животного бескровным методом посредством введения препарата _______________

________________________________________________________________

Перед эвтаназией проведена премедикация (седация/анастезия) препаратом

____________________________________________________

________________________________________________________________

Вид животного __________________________________________________

Присвоенный идентификационный номер ____________________________

Порода ___________________ Пол животного ________________________

Возраст (примерный) ________ Масса животного ____________________

Высота животного в холке _______ Окрас животного _________________

Показания к проведению эвтаназии ________________________________

________________________________________________________________

Результаты исследований, подтверждающие показания к проведению эвтаназии (прилагаются),

__________________________________________

________________________________________________________________

(протокол осмотра, рентгеновский снимок, результат исследования крови и т.п.)

При проведении эвтаназии животного были установлены признаки биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

Всего израсходовано:

препарата _______________________ в количестве ____________________;

препарата _______________________ в количестве ____________________.

Проведено исследование трупа с целью подтверждения показаний к эвтаназии.

Посмертная диагностика выявила ___________________________________

________________________________________________________________,

что подтверждается актом посмертной диагностики N __ от "__" ______ 20__ г.

и фотографиями: ________________________________________________

(названия файлов)

Специалист в области ветеринарии _________________________________