Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной компенсации семьям
за потерю кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                     В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания):

                                     ____________________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении компенсации семьям за потерю кормильца,

           участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы

                          на Чернобыльской АЭС

     Я, ________________________________________________________________,

                     (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий по адресу: _________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________

серия ________ N ____________ выдан _____________________________________

________________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

прошу  назначить мне ежемесячную  компенсацию семьям за потерю кормильца,

участвовавшего в ликвидации  последствий  катастрофы на Чернобыльской АЭС

(далее - компенсация), по категории _____________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в   соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15 мая 1991 года

N 1244-1 "О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N ____________ филиала N ___________ банка __________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Об окончании хода  предоставления  государственной услуги прошу уведомить

меня ____________________________________________________________________

          (по электронной почте, почтовым видом связи, по телефону)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________________ дата _________________ выдан _________________________________________________ _______________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" _________________ 20__ г. _____________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"___" _______________ 20__ г.        Подпись заявителя __________________

     Даю согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______________ ______________________________________ __________________

     (дата)          (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Заявление принято "___" ____________________ 20__ года N ________________

Подпись специалиста ____________________