Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области государственной услуги
по назначению ежемесячной доплаты
к пенсии инвалидам вследствие ранения,
контузии или увечья, полученных в период
боевых действий в Республике Афганистан
или при выполнении задач в условиях
вооруженного конфликта в Чеченской Республике
и на прилегающих к ней территориях
Российской Федерации, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, или в ходе
контртеррористических операций
на территории Северо-Кавказского региона

ФОРМА

                                     В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ____________________________________

                                     адрес фактического проживания: _____

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

серия _______, N _____________, выдан ___________________________________

________________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

СНИЛС ________________________________ ИНН _____________________________,

                  (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Законом

Костромской области от  29  ноября  2007  года N 224-4-ЗКО "О ежемесячной

доплате  к пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на территории

Костромской области", постановлением администрации Костромской области от

8 августа 2008 года N 263-а  "О порядках назначения и выплаты ежемесячной

доплаты  к пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на территории

Костромской области":

     - как инвалиду вследствие ранения, контузии или увечья, полученных в

период боевых действий в Республике Афганистан или при выполнении задач в

условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих к

ней территориях Российской  Федерации,  отнесенных  к  зоне  вооруженного

конфликта, или   в  ходе  контртеррористических  операций  на  территории

Северо-Кавказского региона.

     Уведомление  о  назначении  прошу   выслать  /  не высылать  (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

     Ежемесячную денежную  доплату   прошу   перечислять   через  (нужное

подчеркнуть): почтовую организацию; банковскую организацию.

_________________________________________________________________________

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _______ филиала N ________ банка __________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

"____" _____________ 20___ г.        Подпись заявителя __________________

     Даю согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,   то   есть   их сбор, систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

распространение   (в  том  числе  передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

     Обязуюсь в течение 5  дней  сообщить об обстоятельствах, влияющих на

предоставление выплаты, в случае переплаты обязуюсь возместить.

______________ ______________________________________ ___________________

    (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________ _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия, номер _________________ дата выдачи ____________ выдан _________________________________________________ _______________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ____________________                 Подпись _______________________

______________ ______________________________________ ___________________

    (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "___" _________________ 20___ г.

Подпись специалиста ______________________________________________-