Приложение N 3. Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления и документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан в связи с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы либо с выполнением работ
по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

              о приеме и регистрации заявления и документов

     От _________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 201_ г.

Подпись специалиста: _____________

Тел.: ________________