Приложение

Приложение
к указу
Губернатора Ивановской области
от 08.07.2020 N 91-уг

Приложение 3
к Положению
о конкурсе на соискание ежегодной
премии Губернатора Ивановской области
"За особый вклад в развитие и укрепление
межнациональных отношений"

В Департамент внутренней политики

Ивановской области, в комиссию по отбору

претендентов на соискание ежегодной премии

Губернатора Ивановской области "За особый вклад

в развитие и укрепление межнациональных отношений"

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество в родительном падеже

без предлога "от")

__________________________________________,

зарегистрированного по адресу:

__________________________________________

__________________________________________,

заявление

Выплату денежной премии за присуждение ежегодной премии Губернатора Ивановской области "За особый вклад в развитие и укрепление межнациональных отношений" в 20__ году прошу перечислить на счет:

Реквизиты банка:

Наименование банка:

ИНН __________________________________________________________

КПП __________________________________________________________

БИК __________________________________________________________

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

N ____________________________________________________________

ИНН (если имеется) ____________________________________________

"___" _________ 20__ г.

_______________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)