Приложение N 2. Заявление о выдаче свидетельства о праве на получение социальной выплаты

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление молодым семьям
города Элисты социальных выплат на
приобретение (строительство) жилья"

                                Заместителю Главы

                                Администрации    города      Элисты,

                                председателю      Комиссии        по

                                предоставлению     молодым    семьям

                                города  Элисты  социальных выплат на

                                приобретение  (строительство)  жилья

                                ____________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                                от _________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя,

                                      представителя заявителя)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                 (адрес места жительства, контактный

                                  телефон, адрес электронной почты)

Заявление

    Прошу выдать свидетельство  о  праве  на   получение  социальной

выплаты на приобретение    жилого  помещения  или  создания  объекта

индивидуального жилищного строительства молодой семье в составе:

супруг _____________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _______________, выданный ______________

____________________________________________ "___"_________ 20___ г.

проживает по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________

супруга ____________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _______________, выданный ______________

____________________________________________ "___"_________ 20___ г.

проживает по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________

ребенок ____________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ______________,

выданный ___________________________________ "___"_________ 20___ г.

проживает по адресу:________________________________________________

____________________________________________________________________

    С порядком и условиями  получения   и  использования  социальной

выплаты ознакомлен   (ознакомлены)     и  обязуюсь   (обязуемся)  их

выполнять:

1) ____________________________________ ____________ _______________

   (ФИО совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)        (дата)

2) ____________________________________ ____________ _______________

   (ФИО совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)        (дата)

3) ____________________________________ ____________ _______________

   (ФИО совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)        (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"___"_________ 20___ г.  ___________________________________________

                           (подпись, расшифровка подписи заявителя)

   Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___"_________ 20___ г.

_______________________________ ______________ _____________________

  (должность лица, принявшего   (подпись, дата)     (расшифровка

          заявление)                                    подписи)