Приложение. Положение по организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения населению на территории Ульяновской области

Приложение
к распоряжению Министерства
здравоохранения Ульяновской области
от 16 марта 2016 г. N 624-р

Положение
по организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения населению на территории Ульяновской области

1. К острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - ОНМК) относятся состояния, соответствующие шифрам I60 - I64, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (далее - МКБ - 10):

Субарахноидальное кровоизлияние (I60)

Внутримозговое кровоизлияние (I61)

Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (I62)

Инфаркт мозга (I63)

Инфаркт, не уточненный, как кровоизлияние или инфаркт (I64)

Преходящая транзиторная церебральная ишемическая атака (G45)

Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (G46)

Закупорка и стеноз средней мозговой артерии, не проводящие к инфаркту (I65.0 -I66.0).

2. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК включает три этапа:

первый - догоспитальный. Осуществляется участковыми врачами терапевтами, врачами общей практики, средними медицинскими работниками и фельдшерами ФАП, неотложной помощи, врачебными и фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи (далее бригада СМП);

второй - стационарный. Осуществляется медицинскими организациями, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее Отделение), оснащённых в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения";

третий - долечивание, не требующее проведения интенсивной терапии. Осуществляется в неврологических, терапевтических отделениях лечебно-профилактических учреждений, в амбулаторно-поликлинических, санаторно-курортных учреждениях для проведения долечивания и реабилитации.

3. На догоспитальном этапе:

3.1. Участковые терапевты, врачи общей практики, средние медицинские работники и фельдшера ФАП, неотложной помощи при подозрении на ОНМК до прибытия бригады СМП наблюдают больного с ОНМК и оказывают ему необходимую неотложную медицинскую помощь в соответствии со стандартом скорой медицинской помощи при инсульте, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1282н.

Необходимо поддерживать уровень систолического артериального давления не выше 190 мм рт. ст., диастолического артериального давления не выше 110 мм рт. ст. При необходимости снижения артериального давления допустимо снижение на 15-20% от исходных величин. АД не снижать, если оно не превышает 180/100 мм рт.ст.

В качестве гипотензивных препаратов применяются ингибиторы АПФ (каптоприл 12,5-25 мг, эналаприл в инъекционных формах).

Необходимо избегать использования аспирина, салуретиков, ингибиторов кальциевых каналов, глюкозы в качестве растворителя (нежелательно взаимодействие с альтеплазой).

3.2. Бригада скорой медицинской помощи:

3.2.1. При выявлении достоверных остро возникших признаков инсульта (парезы конечностей, нарушение глотания, нарушения речи, нарушения координации), обеспечивает максимально быструю транспортировку в Отделения в сопровождении родственника или другого лица, присутствовавшего в момент развития заболевания.

3.2.2. Осуществляет установку периферического катетера в вену для оказания экстренной медицинской помощи.

3.2.3. Обеспечивает наблюдение за больным и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со стандартом скорой медицинской помощи при инсульте, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1282н.

Необходимо поддерживать уровень систолического артериального давления не выше 190 мм рт. ст., диастолического артериального давления не выше 110 мм рт. ст. При необходимости снижения артериального давления допустимо снижение на 15-20% от исходных величин. АД не снижать, если оно не превышает 180/100 мм рт.ст.

В качестве гипотензивных препаратов применяются ингибиторы АПФ (каптоприл 12,5-25 мт, эналаприл в инъекционных формах).

Необходимо избегать использования аспирина, салуретиков, ингибиторов кальциевых каналов, глюкозы в качестве растворителя (нежелательно взаимодействие с альтеплазой).

3.2.4. Определяет наличие показаний для госпитализации больных в Отделения. Транспортировка осуществляется по территориальной принадлежности, согласно распоряжению Министерства здравоохранения Ульяновской области от 28.09.2015 N 2446-р "О внесении изменений в график дежурств медицинских организаций по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи" и приказу Министерства здравоохранения Ульяновской области от 20.07.2009 N 719 "О внесении изменений в приказ "О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Ульяновской области" от 23.07.2008 N 422"(*).

3.2.5. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано Отделение, предварительно устно оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления:

- ГУЗ УОКБ (РСЦ) - (88422) 32-31-60; или 89510950394

- ПСО:

ГУЗ ЦГКБ г. Ульяновска ПСО N 1 (88422) 52-47-34; или 89603736932

ГУЗ ЦКМСЧ ПСО N 2 (88422) 45-53-45 (ЦКМСЧ), 34-00-51 ("Радуга"), или 89677712218.

Барышский район ПСО N 3 - (8253) 26-4-54; или 89279827719.

3.2.6. При доставке больного в Отделение и отсутствии показаний для его госпитализации в Отделение, но требующего динамического наблюдения в условиях стационара, пациент госпитализируется в профильное отделение по показаниям.

4. На госпитальном этапе оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК):

4.1. Госпитализации в Отделение подлежат больные с установленным диагнозом:

- ишемический инсульт, в том числе для проведения тромболитической терапии;

- внутримозговое нетравматическое кровоизлияние;

- спонтанное нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние.

4.2 Госпитализация больных с признаками ОНМК осуществляется в экстренном порядке непосредственно в Отделение, минуя приёмное отделение.

Дежурный невролог проводит мероприятия при поступлении больного в соответствии с положениями пп. 19-26 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012.

4.3. Больным, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга РСЦ в заочной (тел. 32-23-82) или очной (тел. 32-70-78) форме, а так же с использованием каналов телемедицины и определяется тактика дальнейшего лечения.

При необходимости оперативного лечения в условиях РСЦ и отсутствии медицинских противопоказаний для транспортировки перевод больного из ПСО в РСЦ, осуществляется автомобилем санитарной авиации ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница (тел. 32-70-78).

4.4. При верификации ишемического инсульта (по данным КТ) и отсутствии противопоказаний больному проводится тромболитическая терапия.

Показания к тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте:

1. Возраст 18-80 лет.

2. Клинический диагноз ишемического инсульта.

3. Время не более 4,5 часов от начала заболевания до начала тромболизиса.

4. Отсутствие значительного клинического улучшения перед началом тромболизиса.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте:

1. Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ-исследовании.

2. Более 4,5 часов от начала заболевания до возможности проведения тромболизиса или те больные, у которых точное время заболевания неизвестно (включая больных, у которых инсульт развился во время сна).

3. Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии.

4. Тяжелый инсульт (клинически - более 25 баллов по шкале NIHSS или по данным нейровизуализации).

5. Судорожный припадок в дебюте инсульта.

6. Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него при КТ/МРТ.

7. Применение гепарина в предшествующие 48 часов до инсульта и значения АЧТВ, превышающие нормальные значения.

8. Больные с любым инсультом в анамнезе и сопутствующим сахарным диабетом.

9. Перенесенный инсульт в течение последних 3-х месяцев.

10. Количество тромбоцитов менее 100 000/мм3.

11. Систолическое артериальное давление более 185 мм рт. ст. и/или диастолическое давление более 105 мм рт. ст. или необходимость снижения АД до этих цифр с применением внутривенного введения препаратов.

12. Гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л.

13. Известный геморрагический диатез.

14. Больные, получающие оральные антикоагулянты, такие как варфарин.

15. Недавнее или проявляющееся выраженное кровотечение.

16. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или состояние после САК вследствие разрыва аневризмы.

17. Такие заболевания ЦНС в анамнезе, как опухоль, аневризма, состояние после оперативных вмешательств на головном или спинном мозге.

18. Геморрагическая ретинопатия, например, при сахарном диабете (нарушения зрения могут указывать на геморрагическую ретинопатию).

19. Недавний (менее чем в течение 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца, акушерское родовспоможение, состояние после пункции нейтральных (некомпремируемых) вен. Бактериальный эндокардит, перикардит.

20. Бактериальный эндокардит, перикардит.

21. Острый панкреатит.

22. Документально подтвержденные язвенная болезнь желудка в течение последних 3-х месяцев, эрозии пищевода.

23. Артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации.

24. Опухоли с высоким риском кровотечения.

25. Тяжелые заболевания печени, включая цирроз печени, печеночную недостаточность, портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода и активный гепатит.

26. Серьезное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3-х месяцев.

27. Подозрение на расслоение аорты.

28. Беременность.

При отсутствии эффекта от системной тромболитической терапии в неврологическом отделении ПСО вопрос о переводе больного в РСЦ с целью проведения селективного тромболизиса решается с неврологом РСЦ (тел. 32-31-60). Перевод больного из ПСО в РСЦ осуществляется автомобилем санитарной авиации ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница (тел. 32-70-78).

4.5. Проведение мероприятий в блоке интенсивной терапии и реанимации осуществляется в соответствии с положениями пп. 27-33 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012.

4.6. Специализированная хирургическая и/или рентгенэндоваскулярная медицинская помощь больному с ОНМК оказывается по медицинским показаниям в РСЦ в условиях нейрохирургического отделения или отделения сосудистой хирургии ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница после консультации специалистов РСЦ по профилю (кардиолог, невролог, нейрохирург, кардиохирург, сосудистый хирург).

В случае выявления медицинских показаний для применения хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ОНМК заболеваний решение о переводе или направлении пациента в РСЦ принимается консилиумом в составе заместителя главного врача по лечебной работе, лечащего врача, заведующего профильным отделением учреждения здравоохранения.

Перевод пациента в случае отсутствия медицинских противопоказаний для транспортировки осуществляется транспортом санитарной авиации ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница (тел. 32-70-78).

5. Для дальнейшего лечения и реабилитации больных с ОНМК проводятся следующие мероприятия:

5.1. По окончании срока стационарного лечения в неврологическом отделении ПСО и РСЦ, дальнейшие тактика ведения и реабилитация больного с ОНМК определяются врачебным консилиумом в составе заведующего профильным отделением, лечащего врача, бригадой специалистов, участвовавших в восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, с записью в медицинской карте стационарного больного.

5.2. Для дальнейшего лечения и реабилитации больные, перенёсшие ОНМК, направляются:

- на долечивание и реабилитацию в амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения после ОНМК с минимальным двигательным или когнитивным дефицитом, сохранными психическими способностями (полностью себя обслуживают, передвигаются самостоятельно или с дополнительными средствами опоры - не менее 8 баллов по шкале мобильности Ривемирд);

- на долечивание реабилитацию в профильные отделения государственных учреждений здравоохранения после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, передвигающихся только в коляске и требующих помощи при самообслуживании (менее 4 баллов по шкале активности Ривермид);

- на долечивание и реабилитацию в санаторно-курортные учреждения больные после ОНМК, способные к активному поддержанию вертикального положения и самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстановления, передвигающиеся с дополнительными средствами опоры и активно в коляске (не менее 4 баллов по шкале мобильности Ривермид);

- под наблюдение медицинского работника по месту жительства больные после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, самостоятельно не передвигающиеся и требующие постоянного ухода (1 балл и меньше по шкале мобильности Ривермид).

                        Алгоритм опроса пациента

ФИО пациента ____________________________________________________________

1. Возраст от 18 до 80 лет	Да	Нет
Данные анамнеза настоящего заболевания		X
2. Известно ли время начала заболевания?
3. Укажите время начала заболевания (чч/мм)		X
4. Инсульт развился во время сна?	X
5. Симптомы развились более 3 часов назад?	X
6. Был ли судорожный припадок в дебюте инсульта?	X
Данные анамнеза жизни	Да	Нет
7. Переносил ли пациент инсульт ранее?	X
8. Были ли госпитализации за последние 3 месяца?
8.1. Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства?	X
8.2. Была ли какая-либо травма, в том числе головы?	X
8.3. Находился ли пациент в реанимации? (пункция центр, вен)	X
8.4. Выполнялся ли аборт?	X
9. Производились ли экстракции зубов в последние 2 недели?	X
10. Имеется ли сейчас менструальное кровотечение у пациентки?	X
11. Беременна ли сейчас пациентка?	X
12. Имеются ли указания на язвенную болезнь желудка и 12-п. кишки за последние 3 месяца?	X
13. Переносил ли пациент ранее операции на головном и спинном мозге?	X
14. Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, артерио-венозной мальформации?	X
15. Страдает ли пациент почечной или печеночной недостаточностью?	X
16. Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом?	X
17. Отмечались ли ранее повышенная кровоточивость? Находился ли больной по этому поводу на лечении/обследовании?	X
18. Получал ли пациент до инсульта варфарин, гепарин, фенилин?	X

                 /---\

Любой отмеченный | Х | тромболизис противопоказан!

                 \---/

Дата (дд/мм) ________________ время (чч/мм) ____________________

Врач (ФИО) _____________________________________________________

(*) Пациенты Ленинского района госпитализируются согласно распоряжению Министерства здравоохранения Ульяновской области от 28.09.2015 N 2446-р "О внесении изменений в график дежурств медицинских организаций по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи"