Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Саранск
от 29 июня 2020 г. N 946

Приложение 1
к Административному регламенту

                                          Главе городского округа Саранск

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                           (Ф. И. О. полностью, почтовый

                                          адрес, адрес электронной почты,

                                                 паспорт, телефон)

                               Заявление

           о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                         в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

        (указывается собственник помещения в многоквартирном доме,

_________________________________________________________________________

 либо собственники помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                                их интересы)

     Примечание:

     - для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер телефона;

     - для представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество представителя, реквизиты  доверенности,  которая   прилагается к

заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                           (указывается полный адрес, субъект Российской

_________________________________________________________________________

   Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

_________________________________________________________________________

              строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

Помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ______________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______________

20__ г. по "__" ________________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________________ по

часов в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "__" ________ 20__ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

     <*> Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     Перечень документов:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

        на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

_______________________________________________________ на ______ листах:

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме (предоставляется в случаях,  если  такое

помещение  или  дом,  в  котором  оно  находится,   является   памятником

архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку   помещения в

многоквартирном доме, на _____ листах (при необходимости);

     6)  согласие  в  письменной  форме  банка  на  проведение   работ по

переустройству и (или) перепланировке помещения в  многоквартирном  доме,

если  переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое  помещение   обременено

ипотекой на _____ листах;

     7) иные документы: _________________________________________________

                        (доверенности, выписки из устава, копия паспорта

_________________________________________________________________________

                      (для физических лиц) и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" _________ 20__ г. _________________  _____________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _________________  _____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

     <*> При пользовании помещением  на  основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

     Способ получения ответа:

на руки __________ по почте _________

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Согласен ________________________

                 (Подпись, Ф. И. О.)

--------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" __________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "__" _______________ 20__ г.

Расписку получил "__" _____________ 20__ г.  ____________________

                                             (подпись заявителя)

_____________________________________________ __________________

ФИО (должностного лица, принявшего заявление)      (подпись)