Приложение

Приложение

Приложение
к Порядку

                             ____________________________________________

                                  (наименование органа социальной

                                       защиты населения)

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                             зарегистрированного(ой) по месту жительства:

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                             дата рождения _____________________________,

                             паспорт серии _________ N__________________,

                             дата выдачи _______________________________,

                             кем выдан __________________________________

                             ___________________________________________,

                             телефон: ___________________________________

                                    заявление.

В    соответствии  с  Законом    Кировской области от 10.05.2018 N 160-ЗО

"О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Кировской  области"

прошу предоставить мне   меру  социальной поддержки "Ежемесячная денежная

выплата" (далее - МСП).

Выплату прошу осуществлять через:

кредитную организацию ___________________________________________________

                                      (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                         (номер счета)

отделение почтовой связи ________________________________________________

                               (номер отделения почтовой связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

МСП ранее назначалась (не назначалась) (нужное подчеркнуть).

За    достоверность   представленных   сведений   несу       персональную

ответственность.  Против     проверки   представленных   мной    сведений

не возражаю.

Я   ознакомился   (ознакомилась)   с       обстоятельствами,    влекущими

приостановление   (возобновление)  МСП  или  прекращение МСП, и  обязуюсь

своевременно (в течение _________ рабочих дней) извещать орган социальной

защиты населения об их наступлении.

"____" ____________ 20_____г.     _______________ /_____________________/

                                      (подпись)        (расшифровка)

В   соответствии    с    Федеральным      законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден   (предупреждена)   об   уголовной      ответственности   за

мошенничество   в   соответствии   со   статьей 159.2  Уголовного кодекса

Российской Федерации при получении выплат.

Согласен (не согласен)                _________ _________________

 (нужное подчеркнуть)                 (подпись) (инициалы, фамилия)

                        Расписка-уведомление*

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                        Расписка-уведомление*

Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

* Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (МФЦ).