Приложение 1. Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги выдачи разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к Административному регламенту

форма

Главе администрации города Тулы

_____________________________

Заявитель _____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________

физического лица, либо наименование

_____________________________

организации, почтовый адрес,

_____________________________

контактный телефон, адрес эл/почты)

Заявление (запрос)
о предоставлении муниципальной услуги выдачи разрешения
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции:

Тип рекламной конструкции *_____________________________________________

Адрес рекламной конструкции.* ___________________________________________

Я, __________________________________________, даю согласие на обработку

(Ф.И.О.)

и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе и в представленных мною документах. Согласие на обработку персональных данных дается мною в целях получения муниципальной услуги.

_______________ _______________ _______________

(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись)

"___" _____________ ____ г.

* В случае подачи заявления на установку нескольких рекламных конструкций, тип и адрес указываются отдельно для каждой рекламной конструкции