Приложение N 1. Акт приемки выполненных работ по благоустройству дворовых/общественных территорий муниципального образования город Ковров

Приложение N 1
к Положению о комиссии по
приемке выполненных работ по
благоустройству дворовых и
общественных территорий
муниципального
образования город Ковров

                                 АКТ

   приемки выполненных работ по благоустройству дворовых/общественных

         территорий муниципального образования город Ковров

от "_____" ____________ 20_ г. г. Ковров

Комиссия, назначенная постановлением от "____" _________ 20 __ г. N _____

_________________________________________________________________________

             (наименование органа, назначившего комиссию)

в составе:

председателя_____________________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

Заместителя председателя_________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

Заместителя председателя_________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

и членов комиссии: ______________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., должность)

Установила:

1. Подрядчиком __________________________________________________________

                           (указать наименование)

предъявлены к приемке работы по благоустройству дворовой/общественной

территории ______________________________________________________________

                     (указать адрес местонахождения)

2. Предъявлены к приемке следующие виды работ: __________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать наименование работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. На   основании   обследования,   комиссией по     приемке   работ   по

благоустройству дворовых и  общественных   территорий принято   следующее

решение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие особого мнения:__________________________________________________

Председатель комиссии: __________________________________________________

                                    (подпись, ф.и.о.)

Заместитель председателя

комиссии: _______________________________________________________________

                                    (подпись, ф.и.о.)

Заместитель председателя

комиссии: _______________________________________________________________

                                    (подпись, ф.и.о.)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________

                       (подписи, ф.и.о.)

_________________________________________________________________

                       (подписи, ф.и.о.)

_________________________________________________________________

                       (подписи, ф.и.о.)

_________________________________________________________________

                       (подписи, ф.и.о.)

_________________________________________________________________

                       (подписи, ф.и.о.)

_________________________________________________________________

                       (подписи, ф.и.о.)

_________________________________________________________________

                       (подписи, ф.и.о.)

_________________________________________________________________

                       (подписи, ф.и.о.)