Приложение В (рекомендуемое). Форма акта периодического осмотра

Приложение В
(рекомендуемое)

                            Форма акта

                      периодического осмотра

                               АКТ

      периодического осмотра грузовых вагонов модели __________

"___" _____________ 20__ г.           Станция ___________________________

                                                    (наименование)

                                      _____________________________ ж. д.

                                             (наименование)

     В соответствии с ___________________________________________________

                          (наименование организационного документа)

от "___" __________ 20__ г. N ___________ комиссия в составе:

_______________________ - _____________________ - председатель;

         (ФИО)                (должность)

_______________________ - _____________________

         (ФИО)                (должность)

на путях ________________________________________________________________

                          (наименование предприятия)

провела  периодический   осмотр   и   контроль   технических   параметров

контрольной группы вагонов, изготовленных _______________________________

                                           (наименование изготовителя)

     Номера вагонов из контрольной группы, дата их постройки  и  величина

их пробега на момент осмотра приведены в приложении 1.

     Контроль технических параметров показал:

_________________________________________________________________________

   [перечень проверенных при осмотре и контроле параметров вагонов,

                     анализ полученных значений

_________________________________________________________________________

                 (указать выявленные неисправности)]

     Выявленные неисправности относятся/не относятся к опасным отказам.

     По результатам осмотра вагонов комиссия приняла решение:

_______________________