Приложение Б (рекомендуемое). Форма акта внепланового осмотра

Приложение Б
(рекомендуемое)

                             Форма акта

                        внепланового осмотра

                               АКТ

     внепланового осмотра грузовых вагонов модели ________________,

"___" _____________ 20__ г.           Станция ___________________________

                                                    (наименование)

                                      _____________________________ ж. д.

                                             (наименование)

     В соответствии с ___________________________________________________

                          (наименование организационного документа)

от "___" __________ 20__ г. N ___________ комиссия в составе:

_______________________ - _____________________ - председатель;

         (ФИО)                (должность)

_______________________ - _____________________

         (ФИО)                (должность)

на путях ________________________________________________________________

                          (наименование предприятия)

провела внеплановый осмотр и  контроль  технических  параметров  вагонов,

изготовленных

_________________________________________________________________________

                    (наименование изготовителя)

     Внеплановому осмотру подвергался(лись) следующий(ие) вагон(ы):

Номер вагона	Дата постройки	Пробег вагона с начала эксплуатационных испытаний на надежность	Дата отцепки	Код неисправности

     Были проведены измерения __________________________________________.

                                (описание произведенных измерений и

                                     полученных результатов)

________________________________________________________________________.

     Выявлены следующие неисправности:

_________________________________________________________________________

  (описание и характеристики отказов, а также причины их возникновения

                   и отнесение выявленных отказов

_________________________________________________________________________

  к деградационным, производственным, конструкционным, эксплуатационным)

     Выявленные неисправности относятся/не относятся к опасным отказам.

     По  результатам  внепланового  осмотра  вагонов   комиссия   приняла

решение:

_________________________________________________________________________

    (о возможности проведения ремонта неисправного(ых) вагона(ов), о

    возможности продолжения эксплуатационных испытаний на надежность)

     Приложение: материалы, полученные в процессе осмотра.

(подписи членов комиссии)