Приложение N 1. Заявление о назначении ежегодной компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
ежегодной компенсации за вред, нанесенный
здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                              (адрес места жительства)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежегодной компенсации за вред,

              нанесенный здоровью вследствие чернобыльской

                               катастрофы

     Я, _________________________________________________________________

                            (Фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия __________, N _____________, выдан ________________________________

________________________________________________________________________,

                              (кем, когда)

прошу  назначить  мне   ежемесячную  денежную  компенсацию  по  категории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15  мая 1991 года

N 1244-1 "О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _______ филиала N _______ банка ___________________________

                                    (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия, номер ________________ дата выдачи _____________ выдан _________________________________________________ _______________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания): _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" _____________ 20__ г. _________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"___" _______________ 20__ г.       Подпись заявителя: __________________

     Даю согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________ _______________________________________ __________________

    (дата)          (Фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Заявление принято "___" _____________ 20__ года N _______________________

Подпись специалиста: ______________________