Приложение N 3. Расписка о приеме заявления и документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
ежегодной компенсации за вред, нанесенный
здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

                                         ________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                                                  (адрес)

                                Расписка

                   о приеме заявления и документов

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, который осуществил прием документов,

                        поступивших от заявителя)

сообщает, что Ваше заявление о __________________________________________

с документами:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Зарегистрировано при поступлении за N ____________ от ________________ г.

Контактный телефон ______________________________________________________

Специалист, принявший документы ___________ _____________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)