Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального строительства,
расположенных на территории муниципального
образования Кимовский район"

В ___________________________________________

(наименование органа местного

самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

____________________________________________

____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________

ИНН ________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: ___________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: ________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
от "___" ____________ 20__ г.

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта: _________________________________________________________

наименование этапа:

______________________________________________________________________________

площадь объекта:

______________________________________________________________________________

строительный адрес объекта (в соответствии с разрешением на строительство):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

полный (почтовый) адрес объекта:

______________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка:

______________________________________________________________________________

При этом сообщаю:

Строительство осуществлялось на основании разрешения на

строительство/реконструкцию (ненужное зачеркнуть) N __, выданного "__" ________ ___ г.

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N_____________________________, утвержденный "_______" ________________ ______ г.

______________________________________________________________________________

(дата и номер документа об утверждении ГПЗУ, орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства

______________________________________________________________________________

(номер и дата документа)

Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанные лицом, осуществляющим строительство в соответствии

______________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанный представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)

______________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство

______________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Заключение органа государственного строительного надзора (в случае если

предусмотрено осуществление государственного строительного надзора и иных уполномоченных органов) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключения государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации

______________________________________________________________________________

(номер и дата документа)

Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

______________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, утвержденный соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования

______________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями статьи 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости"

______________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить в форме электронного документа в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Тульской области.

Застройщик

______________________________________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

___________________________/ (подпись)

________________________________________ (Ф.И.О.)

(место печати)