Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 19 апреля 2012 г. N 742

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче сертификата на региональный
семейный капитал

Заявление N:                         Государственное бюджетное учреждение

                                     Республики    Коми     "Центр     по

                                     предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи с рождением*(1) __ ребёнка

Информация о ребёнке, на которого выдаётся региональным семейный капитал

ФИО
Дата рождения
Сертификат на региональный семейный капитал ранее*(2)
Родительских прав в отношении ребенка (детей)*(3)
За совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности*(4)
Судимость в установленном федеральным законодательством порядке*(5)

Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления))

N	ФИО	Пол	Свидетельство о рождении*(6)	Дата рождения	Место рождения	Гражданство*(7)
1
2
3

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства

Заявитель
Документ, удостоверяющий личность*(8)
Статус*(9)
Гражданство*(10)
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(11)
Документ, подтверждающий полномочия представителя*(12)

Контактные данные
Телефон*(13)
Электронная почта*(14)

Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
По ЕПГУ*(15)

Способ получения сертификата на региональный семейный капитал
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Об ответственности за недостоверность представленных сведении предупреждена (предупрежден).

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

____________________          ___________________________________________

        Дата                                  Подпись/ФИО

Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________ принял

_____________________         ___________________________________________

Дата приема заявления                     Подпись специалиста

------------------------------

*(1) Указать очередность рождения ребёнка

*(2) Не выдавался, выдавался - указать нужное

*(3) Не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное

*(4) Не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное

*(5) Отсутствует, не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное

*(6) Указать серию, номер, дату выдачи и наименование органа, выдавшего свидетельство

*(7) Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное

*(8) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(9) Мать. отец, ребенок - указать нужное

*(10) Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное

*(11) Указать серия, номер, кем и когда выдан

*(12) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(13) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(14) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(15) При условии подачи заявления через ЕПГУ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________ __________________________________

           (дата приема заявления)          (подпись специалиста)

Об   ответственности    за   недостоверность    представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                        (подпись заявителя)

".