Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 06 апреля 2012 г. N 636
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по возмещению
расходов, связанных с изготовлением
и сооружением на могиле умершего
(погибшего) Героя Социалистического
Труда, Героя Труда Российской
Федерации, полного кавалера ордена
Трудовой Славы, Героя Советского
Союза, Героя Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы надгробия"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов, связанных
с изготовлением и сооружением
на могиле умершего (погибшего) Героя
Социалистического Труда, Героя Труда
Российской Федерации, полного
кавалера ордена Трудовой Славы,
Героя Советского Союза, Героя
Российской Федерации, полного
кавалера ордена Славы надгробия

(рекомендуемая форма)

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу "Возмещение расходов, связанных с изготовлением и сооружением на могиле умершего (погибшего) Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы надгробия"

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность (серия, номер,

кем и когда выдан)           ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность (серия, номер,

кем и когда выдан)           ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя

(наименование, серия,

номер, кем и когда выдан)    ____________________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон                      ____________________________________________

Электронная почта            ____________________________________________

Способ уведомления о принятом решении (отмечается один из вариантов)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной почты  ____________________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Банк (наименование банка,    ____________________________________________

отделения и филиала и номер  ____________________________________________

расчетного лицевого счета)   ____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

__________________                       ________________________________

       Дата                                         Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-Уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________ на предоставление государственной услуги: Возмещение расходов, связанных с изготовлением и сооружением на могиле умершего (погибшего) Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы надгробия, принял специалист

___________________                       _______________________________

     (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".