Приложение. Информированное согласие

Приложение
к распоряжению

Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 17 июня 2020 г. N 699-р

Форма

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

Я, нижеподписавшийся(аяся), (ФИО) _____________________________________

Проживающий(ая) по адресу _____________________________________________

Даю добровольное согласие на участие в исследовании "Серологический мониторинг за населением в условиях резкого обострения эпидемиологической обстановки по новой коронавирусной инфекции".

Врач-исследователь ____________________________________________________

Я получил(а) исчерпывающие разъяснения от сотрудника, который обсуждал со мной вопрос о моем участии в исследовании, по поводу характера, целей и продолжительности данного исследования.

Я подтверждаю, что полностью прочитал(а) и понял(а) прилагаемую информацию. Мне была предоставлена полная и понятная информация для участника исследования. У меня была возможность задать все возникшие вопросы.

Я понимаю, что участие в этом исследовании добровольное. Я могу в любое время и без объяснения причин забрать свое согласие, и это не повлечет никаких нежелательных последствий для моего здоровья и последующего медицинского наблюдения.

Я понимаю, что уполномоченные представители контролирующих организаций и этического комитета могут ознакомиться с некоторыми разделами моей медицинской документации, относящейся к моему участию в данном исследовании. Своей подписью я предоставляю им право доступа к моей медицинской документации.

Я понимаю, что в ходе данного исследования будет собрана информация, которая будет рассматриваться как конфиденциальная. Никому и никогда не будет сообщаться мое имя.

Я не буду пытаться ограничить возможное использование результатов исследования.

Я согласен(на) принять участие в данном исследовании и сотрудничать с врачом-исследователем _____________________________ при необходимости с уполномоченными сотрудниками из его/ее группы.

Я обязуюсь немедленно сообщать обо всех замеченных отклонениях от нормы в состоянии своего здоровья.

Я согласен(на) с тем, что мой участковый врач или другие врачи, ответственные за мое лечение, будут проинформированы о моем участии в данном исследовании.

Я согласен(на) с тем, что врач-исследователь может обратиться к моим родственникам или знакомым, лечащему/участковому врачу или другим медицинским специалистам, для получения информации о состоянии моего здоровья, если это будет необходимо для выполнения данного исследования.

Я прошу направить результат моего анализа на мою электронную почту, указанную мною в Анкете.

Я получил(а) подписанный экземпляр этой Формы информации для пациента и согласия на участие в исследовании.

Я, на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах медицинского вмешательства (забор крови для исследования), связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в объеме, необходимом для целей исследования.

Я подтверждаю свое бессрочное согласие на обработку (сбор, хранение, систематизацию, учет, передачу, накопление, хранение) моих персональных данных (в случае участия в исследовании лица, законным представителем я являюсь - персональных данных указанного лица), а именно гражданства, фамилии, имени, отчества, пола, места проживания, длительности проживания по месту жительства, даты рождения, номера телефона, адреса электронной почты, места работы, сведений из истории болезни, медицинского диагноза, результатов исследования (равно и иных, связанных с моим здоровьем сведений, либо сведений о состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь) для целей исследования.

Имя и фамилия пациента		Дата		Подпись
Имя и фамилия врача исследователя		Дата		Подпись