Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту

                 кому: ___________________________________________

                       наименование органа местного самоуправления

                 от кого: ________________________________________

                             (наименование юридического лица -

                            застройщик, планирующего осуществлять

                               строительство или реконструкцию;

                  ________________________________________________

                         ИНН; юридический и почтовый адреса;

                  ________________________________________________

                           Ф.И.О. руководителя; телефон;

                  ________________________________________________

                   банковские реквизиты (наименование банка, р/с,

                                       к/с, БИК))

                            Заявление

                     от "___" ____________20___г.

Прошу выдать разрешение на ввод объекта __________________________

__________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

в эксплуатацию, расположенного по адресу: ________________________

__________________________________________________________________

 (город, район, улица, кадастровый номер участка, условный номер

                      участка, площадь участка)

Положительное заключение органа государственного строительного

надзора __________________________________ от "____" __________ г.

           (наименование органа выдавшего

             заключение о соответствии)

N______.

Застройщик________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)

Приложение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (перечень документов, установленных частью 3 и 4 статьи 55

         Градостроительного кодекса Российской Федерации).

"___"______________20__ г. М.П.