Приложение 1. Заявление о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

Приложение 1
к Положению
о создании семейных (родовых)
захоронений на территории
общественных кладбищ
МО Красноуфимский округ

                                  В Администрацию МО Красноуфимский округ

                                  или (В __________ территориальный отдел

                                  Администрации МО Красноуфимский округ)

                                  от ____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                                  проживающего по адресу ________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия ________________________

                                  номер _________________________________

                                  кем, когда выдан ______________________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон ____________________

                             Заявление

 о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

     Я,  являясь лицом, взявшим на себя обязанность осуществить в будущем

погребение следующих умерших (погибших): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лиц для будущего захоронения с указанием родства по отношению к

             лицу, ответственному за семейное (родовое) захоронение)

Исполняя волеизъявление указанных лиц, прошу предоставить место на ______

_________________ кладбище для создания семейного (родового) захоронения.

Квартал _________, сектор _________ ряд __________ участок ______________

________________________________________________ (по необходимости прочие

дополнительные сведения, которые заявитель считает необходимым указать)

К заявлению прилагаю следующие документы:________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20____ г.  ______________ __________________________

          (дата)                  (подпись)           (ФИО заявителя)