Приложение N 1

Приложение N 1

    Реквизиты    заявителя

    (наименование, адрес

   (местонахождение) - для

юридических лиц, фамилия, имя,

отчество (при наличии), адрес места

 жительства - для физических лиц и

  индивидуальных предпринимателей

Исх. от __________ N ______________

поступило в _______________________

(наименование уполномоченного органа)

дата __________ N ___________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

       на получение специального разрешения на движение по

           автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

            крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с				по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый	да			нет
Наименование *					Габариты (м)			Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства					Масса			Масса прицепа
(автопоезда) без груза/с грузом (т)					тягача (т)			(полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)	Ширина (м)			Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)					(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

* Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).