Приложение 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в
качестве нуждающихся в жилых помещениях"

                           _________________________________________

                             (должность и Ф.И.О. должностного лица

                           __________________________________________

                                 органа местного самоуправления,

                           __________________________________________

                                 осуществляющего принятие на учет

                           __________________________________________

                           в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

                           от ______________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

                           проживающего (ей) по адресу ______________

                           _________________________________________,

                           паспорт __________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                               Заявление

     о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, 

           предоставляемом по договору социального найма

     Прошу  Вас  принять  меня  на  учет  в качестве нуждающегося в жилом

помещении, предоставляемом  по  договору  социального  найма, в  связи  с

_________________________________________________________________________

           (указать причину: отсутствие жилого помещения;

_________________________________________________________________________

        обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного

_________________________________________________________________________

        члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении,

_________________________________________________________________________

      не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;

_________________________________________________________________________

       проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями,

_________________________________________________________________________

              если в составе семьи имеется больной, страдающий

_________________________________________________________________________

            тяжелой формой хронического заболевания, при которой

_________________________________________________________________________

          совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)

_________________________________________________________________________

                    (по какому основанию принять на учет)

     Состав моей семьи _____ человек:

     1. Заявитель _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. Супруг (а) ______________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     Члены семьи:

     3. _________________________________________________________________

             (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

             (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     5. _________________________________________________________________

             (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     6. _________________________________________________________________

             (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     7. _________________________________________________________________

             (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     К заявлению прилагаю следующие копии документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     Занимаемое жилое помещение по договору социального найма:

адрес: ____________________________________________________ общая площадь

жилого помещения ______________ кв. м, в том числе жилая _________ кв. м.

     На праве собственности мне и (или)  членам  моей  семьи  принадлежит

жилое помещение: адрес _________________________________________________,

общая площадь жилого помещения __________ кв. м, в том числе жилая ______

______________ кв. м, на основании чего оформлена собственность (дарение,

приватизация, покупка и т.д.) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

если в долевой собственности, указать размер доли _______________________

с какого времени находится в собственности ______________________________

кто является собственником ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  изменении  места жительства, состава семьи, семейного положения,

а  также  в  случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади

жилого    помещения    на    одного   члена  семьи  станет  равной  норме

предоставления    жилых  помещений  по  договору  социального  найма  или

превысит  ее,  или  при  возникновении  других обстоятельств, при которых

необходимость    в  предоставлении  жилого  помещения  отпадет,  обязуюсь

проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

     Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов семьи:

     ______________ _________________

        (подпись)        (Ф.И.О.)

     ______________ _________________

        (подпись)        (Ф.И.О.)

     ______________ _________________

        (подпись)        (Ф.И.О.)

     ______________ _________________

        (подпись)        (Ф.И.О.)

     ______________ _________________

        (подпись)        (Ф.И.О.)

     "___" ___________ 20__ г.       Подпись заявителя _______________

     * Согласие на обработку персональных  данных  дается  всеми  членами

семьи.

     Даю    свое    согласие   на  обработку  моих  персональных  данных,

относящихся  исключительно  к  перечисленным ниже категориям персональных

данных:  фамилия,  имя,  отчество;  пол; дата рождения; данные документа,

удостоверяющего личность; адрес проживания; контактный телефон.

     "___" ___________ 20__ г.        _________________________

                                                (ФИО)