Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города
от 02.07.2020 N 2234

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация общественных обсуждений
среди населения о намечаемой хозяйственной
и иной деятельности, которая
подлежит экологической экспертизе"

В департамент
градостроительного развития
и архитектуры администрации
города Нижнего Новгорода

Заявитель - физическое лицо, индивидуальный предприниматель Ф.И.О. _____________________________________ ___________________________________________ дата рождения ______________________________ удостоверение личности ______________________ серия ________ N ____________ дата __________ ИНН (при наличии) ___________________________ адрес _____________________________________ ___________________________________________ телефон ___________________________________ e-mail _____________________________________

Заявитель - юридическое лицо Наименование полностью ____________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ИНН/ОГРН _________________________________ ___________________________________________ адрес ______________________________________ ___________________________________________ телефон ___________________________________ e-mail _____________________________________

Представитель заявителя (при наличии) ______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. доверенного лица, руководителя юридического лица, отца, матери, опекуна и т.п.)

адрес _________________________________________________________________________ ___

телефон, e-mail ___________________________________________________________________

удостоверение личности ___________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя ________________________________

(доверенность, приказ, устав, свидетельство о рождении, документ о назначении опекуном и т.п.)

______________________________________ от _______________ N ______________________

Заявление

Прошу организовать проведение общественных обсуждений по материалам предварительной оценки воздействия на окружающую среду _______________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(наименование намечаемой хозяйственной и иной деятельности, в том числе обоснование потребности, условия и цель ее реализации, возможные альтернативы, сроки осуществления)

Общественные обсуждения прошу провести __________________ в __________

(дата) (время)

по адресу: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(административный район, улица, дом, номер помещения (при наличии)

Ознакомиться с материалами предварительной оценки воздействия на окружающую среду можно по адресу: _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ __________

(административный район, улица, дом, номер помещения (при наличии))

____________________________ и на сайте ________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Срок ознакомления _____________________________________________________________

Замечания и предложения по материалам предварительной оценки воздействия на окружающую среду направлять по следующему адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(административный район, улица, дом, номер помещения (при наличии)

_______________________________ и по электронной почте __________________________

Настоящим заявлением я даю согласие на обработку персональных данных

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) правообладателя земельного участка, в случае если правообладатель - физическое лицо)

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя правообладателя в случае подачи заявления представителем правообладателя)

Приложение:

1. _________________________________________________________________ на __ листах

2. _________________________________________________________________ на __ листах

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

(Ф.И.О. полностью)		(подпись)

"__" _______________ 20___ года

*Заявление, выполненное более, чем на одном листе, должно быть сшито, пронумеровано и скреплено подписью лица, подписавшего документ