Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Белгорода
от 06.07.2020 г. N 130

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача путевок на оздоровление
и летний отдых детей в каникулярное время"

"форма"

                                              Руководителю управления

                                             образования администрации

                                                 города Белгорода

                                            _____________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                            проживающего (ей) по адресу:

                                            _____________________________

                               Заявление

    Прошу  выделить  путевку в муниципальное бюджетное учреждение детский

оздоровительный лагерь __________________________________________________

                                     (указать наименование)

за ____________________________ стоимости на _______________ смену.

_____________      ___________________/ ___________________________/

   (дата)               (подпись)            (расшифровка)

    Я, _________________________________________________________ согласен

на  сбор,  систематизацию,  хранение  и  передачу  следующих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,

номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта.  Также  даю  согласие  на сбор,

систематизацию,    хранение    и    передачу    персональных   данных   о

несовершеннолетнем   (их)   ребенке   (детях):  фамилия,  имя,  отчество,

регистрация  по  месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и место выдачи

свидетельства о рождении (паспорта), место обучения ребенка.

    Не возражаю против проверки представленных мною данных.

_____________      ___________________/ ___________________________/

   (дата)               (подпись)            (расшифровка)

Руководитель управления образования администрации города Белгорода

И.А. Гричаникова