Приложение 3. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате

Приложение 3
к Правилам

                                                                    Форма

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                         Руководитель администрации Усть

                                        -Кубинского муниципального района

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                         "___" __________ 20____

                                         М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

               гражданина и членов его семьи в результате

       ______________________________________________________________

                   (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства: _________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии): _____________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние газоснабжения здания (жилого помещения) с целью теплоснабжения
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
возможность использования лифта
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:
наличие и состав личного и общественного транспорта в районе проживания пострадавшего
возможность функционирования личного и общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего:

Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина _____

______________________________________________________ и членов его семьи

___________________________________________________, сумма единовременной

     (подтверждается / не подтверждается)

материальной помощи составляет ___________________ тысяч рублей на семью.

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и  суммой   единовременной   материальной   помощи

ознакомлен:

пострадавший ____________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы, дата)