Приложение 2. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение 2
к технологической схеме
предоставления комитетом по охране,
контролю и регулированию использования
объектов животного мира Ленинградской области
государственной услуги по выдаче и аннулированию
охотничьих билетов единого федерального образца

                                                             Образец

                                                В комитет по охране,

                                            контролю и регулированию

                                              использования объектов

                                                      животного мира

                                               Ленинградской области

                               Заявление

   о получении охотничьего билета единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович _________________________

________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения 01.01.1981

3. Место рождения г. Ленинград

4. Почтовый   адрес   Ленинградская  обл.,  Кировский р-н,  п. Отрадное,

ул. Мира, д. 1

5. Номер контактного телефона 8-911-1111111

6. Адрес электронной почты (при наличии) ivanov@mail.ru

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

Непогашенной   или  неснятой   судимости   за   совершение   умышленного

преступления   не   имею,  для чего  даю  согласие  на  обработку  своих

персональных данных паспорт серии 4010 N 111111 дата выдачи 01.02.2010 г.

выдан ТП N 113 УФМС РФ по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области  в

Кировском районе Ленинградской области к.п. 470-029,место жительства или

место   пребывания   в   Ленинградской  области  (при  отсутствии  места

жительства): Ленинградская область,  Кировский  район, населенный  пункт

Отрадное дом 1, корпус _______, квартира ________,а именно: на получение

сведений о судимости  в  ИЦ  ГУ  МВД  России  по  г. Санкт-Петербургу  и

Ленинградской области.

Дополнительные сведения(*):

Место работы ___________________________________________________________

                  (наименование организации, адрес и телефон)

Должность ______________________________________________________________

          /-\     /-\                         /-\     /-\

Пенсионер | | Да  | | Нет  Нетрудоспособный   | | Да  | | Нет

          \-/     \-/       (поставить X)     \-/     \-/

/-\

| | Прошу аннулировать охотничий билет взамен утраченного 47 N ______

\-/

   Результат рассмотрения заявления (оформленный охотничий билет) прошу:

/-\

|+| Выдать на  руки  в  комитете,  структурном  подразделении  комитета,

\-/ расположенном в ____________________________________________________

           Муниципальном районе Ленинградской области;

/-\

| | Выдать на руки в МФЦ,  расположенном  по  адресу(**):  Ленинградская

\-/ область, ___________________________________________________________

В  случае  отрицательного  решения по заявлению ответ прошу направить на

электронную почту, указанную  в  п. 6  настоящего  заявления,  в  случае

отсутствия адреса электронной почты - почтовым отправлением на указанный

в п. 4 почтовый адрес.

Приложения:

1. Две личные фотографии;

2. Копия основного документа, удостоверяющего личность, на _____ листах;

3. Иные документы ______________________________________________________

       копия охотничьего билета, временная регистрация (при наличии)

           "_)_" ___________ 20__ года _______________________

                                        (подпись заявителя)

--------------------------------

(*) Данные указываются по желанию заявителя, сведения предоставляются для внесения в охотхозяйственный реестр.

(**) Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ.