Приложение N 1. Заявление об осуществлении мероприятий по проведению ремонта жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку

                                  В Комиссию по осуществлению мероприятий

                                    по проведению ремонта жилых помещений

                                                   участников и инвалидов

                                              Великой Отечественной войны

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  дата рождения ________________________,

                                  телефон: _____________________________,

                                  паспорт серии ______ N _______________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан _____________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                           заявление

     Прошу    осуществить   мероприятия   по  проведению  ремонта  жилого

помещения, расположенного по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документы	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

     Указанные        мероприятия        будут        проведены      мной

самостоятельно/подрядными организациями (нужное подчеркнуть).

     Прошу    выплатить    установленное  мне  (законному  представителю)

возмещение расходов через*: ____________________________________________,

                                 (способ получения выплаты)

________________________________________________________________________.

                           (выплатная организация)

     на расчетный счет __________________________________________________

     За    достоверность    представленных   сведений  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

____________________________ ___________ ________________________________

   (дата подачи заявления)    (подпись)        (инициалы, фамилия)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  период  получения  государственной  услуги даю

согласие  на  обработку  своих персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных    данных    путем    подачи   заявления  в  орган  местного

самоуправления.

     Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) ________ _______________

                                           (подпись) (инициалы, фамилия)

______________________________

     *    заполняется   в  случае  проведения  ремонта  жилого  помещения

гражданином самостоятельно