Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатов для
замещения должности Главы
муниципального образования
"Белосельское сельское поселение"
и выборов Главы муниципального
образования "Белосельское сельское
поселение" по результатам конкурса

                                В Конкурсную комиссию по отбору

                                кандидатов для замещения должности

                                Главы муниципального образования

                                "Белосельское сельское поселение"

                                от _________________________________

                                ____________________________________

                                проживающего по адресу:

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                Индекс: ____________________________

                                Телефон: ___________________________

                       Согласие

          на обработку персональных данных

  Я,________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

"____" _______________________ года рождения,

____________________________________________________________________

                       (место жительства)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

         (паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

код подразделения _________________, даю свое согласие Совету народных

депутатов муниципального образования "Белосельское сельское поселение" на

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

обновление, изменение, использование, распространение, в том числе

передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных

данных:

фамилия, имя, отчество _____________________________________________

___________________________________________________________________;

дата рождения ______________________________________________________

место рождения _____________________________________________________

паспортные данные __________________________________________________

____________________________________________________________________

образование _______________________________________________________;

гражданство ________________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________;

адрес фактического проживания ______________________________________

___________________________________________________________________;

сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного

преследования, либо о прекращении уголовного преследования _________

____________________________________________________________________

Настоящее согласие действует бессрочно.

Отзыв согласия на обработку персональных данных осуществляется на

основании моего письменного заявления направленного в адрес Совета

народных депутатов поселения.

Подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Федеральным законом от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты

персональных данных мне ясны.

______________ __________________ __________________________________

    (дата)         (подпись)             (расшифровка подписи)